Согласовано:                                                                                   Утверждаю:

_________________________________     __________________________________

(курирующая служба или учредитель)                 (руководитель учреждения (предприятия))

"___" ________________ 20____ года                   "___" ____________________ 20____ года

Прейскурант цен (тарифов)  N ___ от _______ 20____ года

        на _________________________________________________________________

(наименование платной услуги)

по __________________________________________________________________

                                                  (наименование учреждения)

_______________________

                          (дата введения)